1. 膝關(guān)節(jié)伸展結(jié)構(gòu)
為了實(shí)現(xiàn)兩腳行走，必須伸展膝關(guān)節(jié)，因此需要一系列堅(jiān)固的伸展結(jié)構(gòu)與功能：
作為動(dòng)力源的股四頭肌
髕骨
髕腱
從脛骨粗隆開始的作用點(diǎn)
從縱切面看，伸展結(jié)構(gòu)包括：髕上滑囊、髕股關(guān)節(jié)軟骨，加上髕下脂肪體（IPF），再由髕骨上部與髕腱前后的多個(gè)滑液囊，組成了滑動(dòng)的結(jié)構(gòu)。髕骨不僅保護(hù)膝關(guān)節(jié)前面，還通過延長膝關(guān)節(jié)伸展的力臂（d1>d2），提高股四頭肌肌力的效率。髕下脂肪體(IPF)系膝關(guān)節(jié)伸展結(jié)構(gòu)的組成部分,IPF自內(nèi)側(cè)滑膜皺襞開始延續(xù)至髕骨上皺襞,髕骨上皺襞與膝關(guān)節(jié)的肌肉相連接。IPF起緩沖的作用,是保持膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)平滑的結(jié)構(gòu)。人類為了能夠正常行走,必須從足跟著地到腳尖離地進(jìn)行平滑運(yùn)動(dòng),但是出現(xiàn)伸展結(jié)構(gòu)的肌力低下或膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、膝關(guān)節(jié)前部疼痛、完全伸展不穩(wěn)定等,進(jìn)行足跟著地就困難,負(fù)荷就會加在膝關(guān)節(jié)的后方,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的惡性循環(huán)。
2. 膝關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷
膝內(nèi)翻的人,內(nèi)側(cè)負(fù)荷尤其大。超大負(fù)荷是促進(jìn)軟骨磨損的原因。內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軟骨磨耗,可使膝內(nèi)翻變形惡化。為了保持兩下肢的平衡,股關(guān)節(jié)要外旋,進(jìn)而導(dǎo)致功能性膝內(nèi)翻。因?yàn)橄ネ?膝關(guān)節(jié)完全伸展困難,還可引起膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。為了保持全身的平衡,就得彎腰行走。下肢的內(nèi)翻程度可根據(jù) Mikulicz 線(股骨頭中心與足關(guān)節(jié)距骨面中心的連線)通過膝關(guān)節(jié)的部位來確定。該連線越靠近膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),表明功能性內(nèi)翻越嚴(yán)重。
脛股（FT）關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷：1~6:平地步行;8:上下階梯;10:下坡;14:等速伸展運(yùn)動(dòng);15:蹲起運(yùn)動(dòng)。平地步行(1~6),FT關(guān)節(jié)負(fù)重約為體重的3倍;上下階梯(8)或下坡(10),為體重的6~8倍;蹲起運(yùn)動(dòng)(15),約為體重的55倍;體育館應(yīng)用 Cybex(等速運(yùn)動(dòng)性訓(xùn)練器械)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲肌力鍛煉(14),則負(fù)重約為體重的 9 倍。
髕股(PF)關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷：1~6:平地步行;10:上下階梯;14:下坡;16；慢跑；17；蹲起運(yùn)動(dòng)。平地步行(1~6),PF負(fù)重約為體重的1倍;上下階梯(10),不到體重的6倍;下坡(14)或慢跑(16)或蹲起運(yùn)動(dòng)(17),為體重的 7~8 倍。
3. 膝關(guān)節(jié)的主要支持結(jié)構(gòu)
在膝關(guān)節(jié)滑膜囊外、纖維性關(guān)節(jié)囊內(nèi)的髁間窩有前、后交叉韌帶。前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)各自可防止與脛骨相對的股骨前方和后方之間的摩擦,有助于實(shí)現(xiàn)自由度很大的膝關(guān)節(jié)平滑運(yùn)動(dòng)。這些韌帶的損傷會引起明顯的功能降低,同時(shí)也是關(guān)節(jié)癥變化的原因。
從前面看,ACL 附著是從脛骨中央的前方開始到股骨髁間外側(cè)壁的前方深部。ACL獨(dú)立存在于狹窄的股骨髁間窩,中央部位血運(yùn)缺乏。ACL切除的動(dòng)物多用于外傷性關(guān)節(jié)癥的模型。ACL損傷系體育運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷的代表性損傷,保守療法有一定的局限性,很多需要再建術(shù)。
PCL附著是從脛骨中央的后方骨壁開始到股骨內(nèi)側(cè)壁的前方淺層。股骨附著部位的中心有豐富的滑膜組織覆蓋,與ACL相比治愈能力更強(qiáng)。PCL比ACL的纖維束粗2倍,從穩(wěn)定脛骨后方開始,承擔(dān)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要功能。單純損傷后,保守治療有效。其原因有:PCL的治愈率高、韌帶強(qiáng)度高和單純損傷后很少引發(fā)高度不穩(wěn)定的搖動(dòng)性臨床問題。
膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí),ACL的運(yùn)動(dòng)(箭頭所示為緊張部位,空箭頭所示為松弛部位)。ACL無論形態(tài)還是功能,均能夠區(qū)分出前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)的纖維束。前內(nèi)側(cè)束除了最終伸展位外,其屈曲位下顯示一定程度的緊張度增加;后外側(cè)束在伸展位時(shí),緊張度增加。前內(nèi)側(cè)纖維束的功能比較重要。
膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí),PCL的運(yùn)動(dòng)(箭頭所示為緊張部位,空箭頭所示為松弛部位)。PCL形態(tài)上可分為前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)兩個(gè)纖維束,功能也分為兩個(gè)纖維東。前外側(cè)纖維束在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),輕度增加緊張度后外側(cè)纖維束在各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí),均保持正常的緊張狀態(tài)。但就PCL的功能來說,前外側(cè)纖維束更為重要。這種變化的模式也是平均的。此外,ACL、PCL均是細(xì)纖維束的集合體,應(yīng)用粗的移植肌腱進(jìn)行移植術(shù)重建韌帶的功能并不能實(shí)現(xiàn)正常的ACL和PCL解剖結(jié)構(gòu)與功能,而且也不充分。ACL與PCL位于狹窄的股骨髁間窩,分別附著在脛骨和股骨,膝關(guān)節(jié)屈曲和回旋運(yùn)動(dòng)會伴有相互的纏繞,有些部分緊張,而有些部分松弛,構(gòu)成立體的三維結(jié)構(gòu),以完成相應(yīng)的功能。
MCL的淺層起自股骨內(nèi)上髁,附著于脛骨內(nèi)側(cè)近端廣闊的骨膜組織。淺層是與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合的韌帶,其后方移行為后斜韌帶,成為寬闊的結(jié)構(gòu)。功能重建時(shí),要充分了解MCL淺層的功能。MCL的深層作為關(guān)節(jié)囊韌帶與關(guān)節(jié)裂隙內(nèi)側(cè)的近端和遠(yuǎn)端相連接。膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)MCL的活動(dòng)(箭頭所示為緊張部位,空箭頭所示為松弛部)。淺層在伸展位時(shí),其后方纖維緊張;屈曲位時(shí),其后方部位松弛,前方的纖維緊張。另外,在屈曲時(shí),MCL整體向后方移動(dòng)。進(jìn)行MCL功能重建時(shí),應(yīng)改善整個(gè)關(guān)節(jié)囊的緊張度,有必要恢復(fù)MCL淺層的功能,這在技術(shù)方面并不容易。
外側(cè)副韌帶起自股骨外上髁,附著于腓骨前方外側(cè)。胭肌腱起自股骨外上髁前方遠(yuǎn)端1cm處,橫穿關(guān)節(jié)囊,貫穿胭肌腱裂孔向胭肌腓骨韌帶的腓骨頭后方近端延伸并附著。胭肌腱向脛骨遠(yuǎn)端的后面延伸并廣泛附著。外側(cè)髕股韌帶起自髕骨中央的外側(cè)和中間闊肌,附著于股骨外上髁的近端,是髕骨外側(cè)支持結(jié)構(gòu)中最強(qiáng)的結(jié)構(gòu)。髕半月韌帶與外側(cè)髕股韌帶是伸展結(jié)構(gòu)的第二層。膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)LCL的活動(dòng)(箭頭所示為緊張部位,空箭頭所示為松弛部位)LCL在膝關(guān)節(jié)伸展位時(shí)最緊張,屈曲時(shí)張力隨之降低。因此,膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí),外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋自由度最大。后外側(cè)復(fù)合體的主要結(jié)構(gòu)體是胭肌腱與胭肌腓骨韌帶,是屈曲位運(yùn)動(dòng)時(shí)保持穩(wěn)定狀態(tài)的重要制約結(jié)構(gòu)。腓腸肌外側(cè)頭與股二頭肌是膝關(guān)節(jié)外側(cè)、后外側(cè)的支持組織,尤其是作為運(yùn)動(dòng)的主要成分,弓狀復(fù)合體等是靜止?fàn)顟B(tài)韌帶的主要成分。
4. 膝痛的致痛源部位
刺激痛覺神經(jīng)(感覺疼痛的神經(jīng))可引起疼痛的自覺癥狀,因?yàn)檐浌恰朐掳濉⒔徊骓g帶等關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的中央缺乏痛覺神經(jīng),因而這些部位單純的損傷不引起疼痛。膝痛大部分是炎癥引發(fā)的繼發(fā)性疼痛和關(guān)節(jié)周圍支持組織來源的疼痛。即存在于①~⑥部位的痛覺神經(jīng)是膝痛的致痛源。
膝痛的致痛源根據(jù)部位可分為四類:①滑膜關(guān)節(jié)囊;②纖維性關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)囊韌帶(關(guān)節(jié)周圍疼痛);③股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌肉(關(guān)節(jié)支持部位疼痛);④肌腱附著部位與關(guān)節(jié)囊附著部位(骨膜疼痛,關(guān)節(jié)支持組織疼痛）。
5. 從 X 線中可得什么
從 ⅹ 線片直接闡明疼痛的情況不少見,但下肢力線的特征、有無關(guān)節(jié)癥的變化及其程度對說明疼痛背景也是有益的資料。X線對反映膝痛的預(yù)后很有意義。關(guān)節(jié)功能與軟骨密切相關(guān)。Ⅹ線能夠反映關(guān)節(jié)腔有無變窄、骨質(zhì)增生、骨鈣化等軟骨功能。
X線攝影的意義：
X線所見可作為疼痛背景的參考
單純的X線影像可反映膝痛的預(yù)后
手術(shù)適應(yīng)證可參考X線影像提供的資料
兩膝四方向攝影:左右對比為基礎(chǔ)
增生性變化→提示關(guān)節(jié)僵硬
骨量減少→提示關(guān)節(jié)柔軟,存在炎癥或疼痛,應(yīng)限制負(fù)重
關(guān)節(jié)間隙變窄部攝影:觀察變窄程度
關(guān)節(jié)間隙變窄
存在骨質(zhì)增生
下肢骨排列→確認(rèn)有無:①內(nèi)翻、外翻、脛骨內(nèi)擰;②髕骨傾斜、亞脫臼;③松弛性、移位等
6. 從 MRI 中可得什么
MRI 檢查關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀難以說明的情況：
關(guān)節(jié)軟骨損傷的有無和程度
懷疑有半月板損傷
檢查軟組織的疼痛背景(軟組織傷害部位和程度的診斷)
懷疑有囊腫
MRI 檢査能夠發(fā)現(xiàn)的損傷情況：
移位的骨折
韌帶損傷
軟骨損傷
損傷對骨的波及(骨挫傷)
膝扭傷時(shí)要常規(guī)行 MRI 檢查/ MRI 影像要包含橫斷面
MRI 檢查異常和膝前部痛(33歲,男性),該患者以右膝痛為主訴就診。在其他醫(yī)院MRI檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后節(jié)變性斷裂(箭頭所示),為手術(shù)來本院。但是膝痛的部位在前方,半月板斷裂引起的摩擦感等機(jī)械性損害不明顯,認(rèn)為適合用保守療法。
7. 尋找不同部位的壓痛點(diǎn)
外側(cè) ：
腓骨頭—股二頭肌腱止點(diǎn)炎；
外側(cè)副韌帶—外側(cè)副韌帶損傷；
股骨外上髁－髂脛束磨擦征；
腘肌止點(diǎn)－腘肌止點(diǎn)炎。
前側(cè)：
股四頭肌腱止點(diǎn) → 股四頭肌腱止點(diǎn)炎
髕骨下極 → 髕尖炎－跳躍膝（Jumping Knee）
髕韌帶中部及兩側(cè) → 髕韌帶炎／髕下脂肪墊肥厚
脛骨結(jié)節(jié) → 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎
髕骨內(nèi)側(cè) → 髕骨關(guān)節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征
髕骨表面 → 急性外傷髕骨骨折／無外傷疼痛性二分髕骨（外上極）
內(nèi) 側(cè)：
鵝足 → 鵝足炎
半膜肌止點(diǎn) → 半膜肌止點(diǎn)炎
內(nèi)側(cè)副韌帶 → 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷
內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙 → 內(nèi)側(cè)半月板損傷
脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部 → 骨軟骨瘤
髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配） → 無明顯壓痛點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能障礙，少兒多見
后 側(cè)：
腘窩 → 腘窩囊腫；腘窩脂肪墊炎；腘動(dòng)脈擠壓綜合征
腘繩肌 → 腘繩肌止點(diǎn)炎／腘繩肌痙攣
膝關(guān)節(jié)前部壓痛點(diǎn)：
關(guān)聯(lián)部位是容易出現(xiàn)力學(xué)缺陷的部位。特別是膝關(guān)節(jié)的伸展結(jié)構(gòu)容易產(chǎn)生膝痛,占膝痛的一半以上。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)：
關(guān)節(jié)腔的疼痛是半月板損傷的特征。前內(nèi)側(cè)的疼痛是伸展結(jié)構(gòu)的負(fù)荷過重和內(nèi)側(cè)負(fù)荷過重兩者共同產(chǎn)生的,解剖上是在髕內(nèi)側(cè)支持帶的脛骨附著部位。事前確認(rèn)有無軟骨的磨損、半月板的損傷,是0形腿還是X形腿,疼痛位于前內(nèi)側(cè)還是內(nèi)側(cè)中央等。
膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：
關(guān)節(jié)腔的壓痛是否由關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷引起,股外側(cè)肌附著部位、髂脛束外側(cè)副韌帶是否有壓痛,必須要非常仔細(xì)地檢查并確認(rèn)。
胭窩部位的壓痛點(diǎn)：
胭窩部位的壓痛點(diǎn)絕大多數(shù)是在關(guān)節(jié)腔稍近端的腓腸肌外側(cè)頭部位。既往沒有外傷的膝痛,很少由于該部位的直接原因?qū)е绿弁础６鄶?shù)存在膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮、伸展肌力下降、膝前部痛等,不必?fù)?dān)心劇烈疼痛。
8. 透明質(zhì)酸制劑的注射部位
髕腱炎的注射部位：通常在膝關(guān)節(jié)伸展位標(biāo)記壓痛點(diǎn)(髕腱髕骨下極附著部位與髕腱內(nèi)側(cè)緣部位,充分觸診,從髕腱內(nèi)側(cè)緣向內(nèi)側(cè)旁1-2cm處為穿刺點(diǎn)。這時(shí),向髕骨下極的髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)針,在病變的中央部位注射。
透明質(zhì)酸注射后4h的MRI影像。顯示透明質(zhì)酸注射后在髕腱與近端的髕下脂肪體之間(箭頭所示)
腓腸肌外側(cè)頭肌腱部位疼痛的注射部位：腓腸肌外側(cè)頭的最大壓痛點(diǎn)在緊鄰股二頭肌內(nèi)側(cè)的稍為深面。但透明質(zhì)酸的注射部位是在皮下淺層。透明質(zhì)酸注射非常有效,但注射部位附近有脛神經(jīng),注射后可能出現(xiàn)小腿的輕度麻痹。
鵝足部位疼痛的注射部位：鵝足部位疼痛注射透明質(zhì)酸非常有效。但覆蓋深部的鵝足腱膜較厚,因此,穿刺針要深達(dá)脛骨。正確的注射可具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。
外側(cè)肌間隔部位(脛腓韌帶)疼痛的注射部位：外側(cè)肌間隔部位的疼痛多見于膝內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)員。將透明質(zhì)酸注入最明顯的壓痛點(diǎn)效果良好。
外側(cè)副韌帶部位疼痛的注射部位：在盤腿坐位,確認(rèn)外側(cè)副韌帶,朝向外側(cè)副韌帶實(shí)質(zhì)部位注射。在最明顯壓痛點(diǎn)部位注入透明質(zhì)酸時(shí),保持一定程度的盤腿坐體位,便于穿刺和注射。注意不要注入韌帶實(shí)質(zhì)內(nèi)。
