紫杉醇（PTX）是一種具有抗腫瘤活性的天然產(chǎn)品，臨床廣泛用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。為了防止發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，所有接受紫杉醇治療的患者均應(yīng)事先進(jìn)行預(yù)防用藥處理，主要包括以下三點(diǎn)：1. 在用紫杉醇之前 12 及 6 小時(shí)左右給予口服地塞米松，或在紫杉醇之前 30～60 分鐘左右給予靜脈滴注地塞米松；2. 在紫杉醇之前 30～60 分鐘，給予肌肉注射苯海拉明；3. 在紫杉醇之前 30～60 分鐘，給予靜脈注射西咪替丁或雷尼替丁。那么問題來了，臨床工作中，上述三種預(yù)處理藥物是否可由其他藥物替代？如：地塞米松能否用其他糖皮質(zhì)激素替代？苯海拉明能否用異丙嗪等替代？西咪替丁能否用質(zhì)子泵抑制劑替代？為方便臨床合理使用預(yù)處理藥物，歸納總結(jié)如下，以期對臨床有些許幫助。紫杉醇所致過敏反應(yīng)：常發(fā)生在用藥后 10 分鐘內(nèi)紫杉醇所致過敏反應(yīng)發(fā)生率為 39%，其中嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率為 2%，多為Ⅰ型過敏反應(yīng)，又稱速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓。幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初的 10 分鐘內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在用紫杉醇后 2～3 分鐘，3 個(gè)療程之后就不會出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。主要發(fā)生機(jī)制：引起組胺釋放，產(chǎn)生 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)據(jù)相關(guān)報(bào)道，紫杉醇注射液中的輔料聚氧乙基代蓖麻油（CrEL）易導(dǎo)致急性過敏反應(yīng)的發(fā)生，其機(jī)制是機(jī)體的抗膽固醇抗體與 CrEL 膠團(tuán)表面的大量羥基結(jié)合，激活補(bǔ)體 C3，引起肥大細(xì)胞釋放組胺，產(chǎn)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。組胺（HA）廣泛存在于生物體內(nèi)，貯存于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的顆粒內(nèi)，在生理功能調(diào)節(jié)、炎癥和變態(tài)反應(yīng)等過程中均有作用。研究發(fā)現(xiàn)，組胺受體有 H1、H2、H3 和 H4 四種亞型，激活 H1 受體，由三磷酸肌醇（IP3）、二脂酰甘油（DAG）介導(dǎo)，可興奮支氣管與胃腸道平滑肌，增加毛細(xì)血管通透性和擴(kuò)張部分血管；激活 H2 受體，由環(huán)磷酸腺苷（cAMP）介導(dǎo)，發(fā)揮促胃酸分泌、部分?jǐn)U張血管和心臟的正性頻率作用。另有報(bào)道，由于紫杉醇變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性 IgE，與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，釋放多種生物活性介質(zhì)，如組胺、白三烯，激肽等。紫杉醇所致支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓等嚴(yán)重的過敏反應(yīng)均與上述生物活性介質(zhì)相關(guān)。地塞米松能否用其他糖皮質(zhì)激素替代？在免疫過程中，由于抗原 - 抗體反應(yīng)引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5- 羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等，從而引起一系列過敏反應(yīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素可減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制因過敏反應(yīng)而產(chǎn)生的病理變化，如過敏性充血、水腫、滲出、皮疹、平滑肌痙攣等。對于紫杉醇預(yù)處理使用糖皮質(zhì)激素，藥品說明書及相關(guān)資料均推薦用藥前 12 h 及 6 h 給予口服地塞米松片（或用藥前 30～60 min 靜滴地塞米松注射液）。對于惡性腫瘤化療的患者來說，地塞米松具有以下優(yōu)點(diǎn)：1. 相較于短、中效糖皮質(zhì)激素，抗炎、抗過敏、抗休克作用顯著；2. 對水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，不加重患者水腫及電解質(zhì)紊亂；3. 無需肝臟代謝即可發(fā)揮作用，不加重肝臟負(fù)擔(dān)；4. 從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度及用藥便宜性方面較為適宜。因此，一般情況下，不建議將地塞米松替換為其他糖皮質(zhì)激素作為預(yù)防治療。苯海拉明能否用異丙嗪等替代？苯海拉明為 H1 受體阻斷劑，可與組胺競爭性拮抗 H1 受體，從而抑制組胺釋放介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。藥品說明書及相關(guān)指南均推薦使用苯海拉明作為紫杉醇用藥前預(yù)處理，部分資料提示可選用同類藥物（如異丙嗪），筆者認(rèn)為有以下三點(diǎn)不妥之處：1. 藥物臨床試驗(yàn)中，選用預(yù)處理藥物為苯海拉明，且已證實(shí)紫杉醇的蛋白結(jié)合率不受西咪替丁、雷尼替丁、地塞米松或苯海拉明的影響。若換用其他同類藥物，或許可以起到抗過敏的作用，但不能保證與紫杉醇沒有藥物相互作用。2. 異丙嗪說明書提示，順鉑等耳毒性藥與異丙嗪同用時(shí)，其耳毒性癥狀可被掩蓋。紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療的情況不在少數(shù)，采用這種方案的患者均不推薦選擇異丙嗪預(yù)處理。3. 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢癌化療時(shí)，使用異丙嗪會降低紫杉醇的效果，機(jī)制可能與異丙嗪促進(jìn)腫瘤血管生成有關(guān)。因而，卵巢癌使用紫杉醇化療時(shí)，不建議選擇異丙嗪預(yù)處理。因此，筆者不建議采用異丙嗪等替代苯海拉明。西咪替丁能否用質(zhì)子泵抑制劑替代？西咪替丁與雷尼替丁均為 H2 受體阻斷劑，說明書批準(zhǔn)適應(yīng)證為：用于緩解胃酸過多引起的胃痛、胃灼熱感、反酸。然而，組胺作用于 H2 受體，除促胃酸分泌作用外，還具有部分?jǐn)U張血管和心臟的正性頻率作用，也參與過敏反應(yīng)的發(fā)生。此處西咪替丁或雷尼替丁用于紫杉醇用藥前的預(yù)處理，主要目的在于預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，并非為了減輕紫杉類藥物本身及服用大劑量地塞米松片后可能導(dǎo)致的胃酸分泌增加等胃腸道不適。因而，不能使用質(zhì)子泵抑制劑及其他類抑酸藥物代替 H2 受體阻斷劑。參考文獻(xiàn)1. 臨床腫瘤內(nèi)科手冊（第 6 版），主編：石遠(yuǎn)凱、孫燕，人民衛(wèi)生出版社。2. 臨床用藥須知（2010 版），國家藥典委員會編，中國醫(yī)藥科技出版社。3. 張曉靜，張頻. 紫杉醇新劑型的開發(fā)及臨床研究進(jìn)展. 癌癥進(jìn)展雜志，2007，5（1）：66-72.4. 桑蝶等.4 例紫杉醇過敏性休克患者搶救體會. 臨床藥物治療雜志，2017，15（1）：62-64.5. 鄭策等. 關(guān)注制劑中輔料的不良反應(yīng). 中國藥學(xué)雜志，2005，40（9）：644-649.6. 李于鑫等.H1 受體拮抗劑異丙嗪降低紫杉醇對卵巢癌的化療作用. 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目.7. 藥品說明書：紫杉醇、地塞米松、苯海拉明、異丙嗪、西咪替丁等。8. 藥理學(xué)（第 2 版），主編：楊世杰，人民衛(wèi)生出版社.

    作者：孫國龍
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