嗎啡，作為 WHO 癌痛三階梯治療的主要藥物之一，在癌痛治療中得到廣泛應用。其具有鎮(zhèn)痛效能顯著，使用方便，價格低廉，可獲得性強等優(yōu)點，多年來使無數(shù)癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以說，到目前為止，仍然沒有任何一種止痛藥物能夠取代嗎啡在癌痛治療中的地位。臨床中使用嗎啡時，有多種給藥途徑可供選擇，如靜脈注射液、口服即釋片劑、控 / 緩釋制劑和口服溶液等。每一種給藥途徑都有一定的適應證和使用時機。對于口服片劑、控 / 緩釋制劑以及口服溶液的臨床應用，大家基本上沒有什么異議，WHO 和國際上很多指南也推薦首選口服。但是，對于不適合口服（如惡心嘔吐嚴重、吞咽困難）或者需要快速處理爆發(fā)性疼痛時，嗎啡注射液的優(yōu)勢可能更大。因此，嗎啡注射液在臨床上也有很大的需求。在河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科，每年嗎啡注射液的用量至少在 5000 支以上。關(guān)于嗎啡注射液的用法，我們來具體談一談。嗎啡肌注：不是不可以，而是不推薦近期，丁香園腫瘤時間（微信號：oncolatdxy）曾發(fā)布文章《癌痛治療，嗎啡不推薦肌注》，引起了大家關(guān)于「嗎啡能不能肌注」的討論。在此，我也發(fā)表一下我的看法。關(guān)于嗎啡注射液的用法，說明書上是這么寫的：1. 皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；極量：一次 20 mg，一日 60 mg。2. 靜脈注射。成人鎮(zhèn)痛時常用量 5～10 mg；用作靜脈全麻按體重不得超過 1 mg/kg，不夠時加用作用時效短的本類鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒遲延，術(shù)后發(fā)生血壓下降和長時間呼吸抑制。3. 手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限 5 mg，胸脊部位應減為 2～3 mg。按一定的間隔可重復給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次 0.1～0.3 mg。原則上不再重復給藥。4. 對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日 3～6 次，以預防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。也就是說，說明書上關(guān)于嗎啡的用法有四種：靜脈、皮下、硬膜外間隙以及蛛網(wǎng)膜下腔，這是毫無疑問的。那么，據(jù)此就認為嗎啡不能肌注嗎？我認為，事實并不是這樣。讓我們再仔細看看說明書中關(guān)于藥代動力學的部分 [1]：「本品皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速，皮下注射 30 分鐘后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。」也就是說，說明書也表明嗎啡是可以肌注的。同時，既往也曾有不少研究比較嗎啡皮下注射和肌肉注射的藥代動力學及藥效學差異，并未得出陽性結(jié)果 [2,3,4,5,]。也就是說，并沒有足夠證據(jù)表明在藥代動力學及藥效學方面，嗎啡皮下注射和肌肉注射哪一種方法更具優(yōu)勢。故此，本人認為，嗎啡不是不可以肌注，而是不推薦（這是有區(qū)別的，不推薦不代表不可以，而是說有更好的方案可以代替）。原因如下：1. 嗎啡脂溶性較好，皮下注射是注射在皮膚和肌肉之間，吸收較快；肌注與皮下注射療效相當，藥代動力學差異不明顯。2. 皮下注射局部刺激較輕，而肌肉注射導致的疼痛更明顯，因此，皮下注射完全可以代替肌肉注射。3. 藥物說明書沒有寫明（萬一有人較真，事情很麻煩）。嗎啡用量：不限于每日 60 mg雖然嗎啡說明書中關(guān)于用法用量寫的是：「皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；極量：一次 20 mg，一日 60 mg。靜脈注射。成人鎮(zhèn)痛時常用量 5～10 mg」。但不能據(jù)此就認為嗎啡每日最大用量就只能是 60 mg。因為在后面注意事項的第 2 條中寫的很清楚：「根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量」。也就是說，在用于癌痛時，嗎啡可以根據(jù)病人情況超出這個限制的。這就是所謂「嗎啡無極限」的來源依據(jù)之一。因此，如果你們醫(yī)院的藥劑師限制你給癌痛病人開具每日超出 60 mg 的嗎啡注射液時，可以拿說明書和他據(jù)理力爭。長期鎮(zhèn)痛：可選擇自控鎮(zhèn)痛除了皮下和靜脈間斷給藥外，對于不適合口服的癌痛病人，為達到長期鎮(zhèn)痛效果，嗎啡還可以通過皮下和靜脈持續(xù)給藥自控鎮(zhèn)痛（PCA），這也是 NCCN 等指南推薦的癌痛鎮(zhèn)痛方式之一。PCA 具有起效迅速、劑量精確、藥物用量少的優(yōu)點，對于不能口服的病人以及爆發(fā)性癌痛病人具有獨特優(yōu)勢，近年來也得到了越來越廣泛的應用。缺點和不足：1. 需要特殊裝置（電子自控鎮(zhèn)痛泵，但價格不是很高，約幾百塊元）；2. 需要相應的簡單培訓才能更好掌握。難治性疼痛：可采用蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡由于嗎啡等阿片類藥物屬于中樞性止痛藥，所以，只有當嗎啡到達大腦或脊髓才能起到最佳鎮(zhèn)痛作用。理論上，靜脈或皮下 100 mg 嗎啡（相當于口服 300 mg）只有 1 mg 左右到達中樞起到鎮(zhèn)痛作用，而剩下的 99 mg 與外周阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐等不良反應。因此，對于大劑量嗎啡控制效果不佳或者不良反應嚴重的癌痛病人，也可以采用蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡的方式進行鎮(zhèn)痛。該方法具有創(chuàng)傷小，效果好（理論上 1 mg 就相當于口服 300 mg 的劑量）和不良反應輕微的特點，是難治性癌痛的重要治療方案之一。河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科近年來已經(jīng)為近 200 例患者開展了這種微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，取得了豐富的使用和管理經(jīng)驗。我們的數(shù)據(jù)表明，90% 以上的難治性癌痛病人，通過蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡后，疼痛得到明顯緩解。