2021年5月19日，英國(guó)藥品和健康醫(yī)療產(chǎn)品管理局（MHRA）發(fā)布對(duì)左甲狀腺素制劑的安全性更新，針對(duì)不同左甲狀腺素產(chǎn)品間更換時(shí)出現(xiàn)癥狀患者提出新處方建議：若患者在換用其他左甲狀腺素片產(chǎn)品時(shí)報(bào)告持續(xù)癥狀，應(yīng)考慮堅(jiān)持處方已知該患者耐受良好的特定產(chǎn)品；若在堅(jiān)持使用特定產(chǎn)品的情況下仍然存在癥狀或甲狀腺功能控制不良，應(yīng)考慮左甲狀腺素的口服溶液制劑。

　　背景

　　左甲狀腺素被批準(zhǔn)用于控制甲狀腺功能減退癥。在英國(guó)，通常以通用名開具左甲狀腺素處方，處方上不指定具體產(chǎn)品名稱。因此，患者可能根據(jù)當(dāng)?shù)厮幏康墓?yīng)情況在不同左甲狀腺素產(chǎn)品間更換，而處方醫(yī)師一般不知曉患者在某特定時(shí)期服用的具體產(chǎn)品。英國(guó)為確保產(chǎn)品間的相容性（生物等效性），在許可時(shí)有嚴(yán)格監(jiān)管規(guī)定，這支持了這種通用名處方的方式。

　　然而，MHRA收到了患者在不同左甲狀腺素產(chǎn)品間更換時(shí)發(fā)生不良事件的報(bào)告。MHRA對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并就是否需要采取任何監(jiān)管措施以最小化不同左甲狀腺素產(chǎn)品間更換時(shí)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，向人用藥物委員會(huì)（CHM）尋求建議。

　　報(bào)告情況及評(píng)價(jià)

　　左甲狀腺素是英國(guó)最常用的處方藥之一。2016年1月1日至2020年12月31日，英國(guó)零售藥房和醫(yī)院藥房按處方分發(fā)了近2.6億包左甲狀腺素。

　　2015年1月1日至2019年12月31日這5年內(nèi)，MHRA收到了335份黃卡報(bào)告使用左甲狀腺素時(shí)發(fā)生“產(chǎn)品替換問題”、“病情惡化”或“藥物無(wú)效”中的一條或多條術(shù)語(yǔ)。大多數(shù)報(bào)告來(lái)自患者而非醫(yī)務(wù)人員，其中47例報(bào)告者為醫(yī)務(wù)人員。伴隨癥狀大多與甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥相符，包括疲乏、頭痛、不適、焦慮、心悸、瘙癢癥、惡心、肌痛、頭暈、關(guān)節(jié)痛、感受異常、脫發(fā)、抑郁、體重異常增加和失眠。

　　335例病例中有12例報(bào)告在使用相關(guān)藥物進(jìn)行第二次試驗(yàn)后癥狀再次出現(xiàn)。335例病例中僅27例含有甲狀腺功能檢查結(jié)果。其中，9例提示甲狀腺功能減退狀態(tài)，4例提示甲狀腺功能亢進(jìn)，14例甲狀腺功能正常。大多數(shù)病例中無(wú)法獲得產(chǎn)品更換前的甲狀腺功能檢查數(shù)據(jù)，不能確認(rèn)換藥前甲狀腺功能控制良好，或不能指示是否在參考范圍內(nèi)出現(xiàn)參數(shù)的實(shí)質(zhì)性改變。

　　患者在左甲狀腺素產(chǎn)品間更換時(shí)出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)原因尚不明確。潛在成因因素可能包括：

　　* 潛在影響左甲狀腺素吸收的胃腸道合并癥

　　* 同時(shí)使用可影響左甲狀腺素吸收的降胃酸藥物

　　* 甲狀腺儲(chǔ)備非常低

　　* 對(duì)特定品牌的輔料不耐受或過敏

　　* 與甲狀腺激素合成或甲狀腺受體功能相關(guān)的特定基因型

　　在大多數(shù)情況下，左甲狀腺素片制劑更換時(shí)出現(xiàn)的癥狀可能提示需要調(diào)整劑量。然而，某些患者甲狀腺功能檢查顯示生化指標(biāo)正常，但仍會(huì)出現(xiàn)癥狀。

　　在《英國(guó)醫(yī)務(wù)人員指南》中提及了少數(shù)患者出現(xiàn)的這些癥狀。指南中指出，盡管以通用名開具左甲狀腺素的處方適合絕大多數(shù)患者，但在極少數(shù)情況下，患者可能需要開具特定品牌的左甲狀腺素。在一些患者中，左甲狀腺素口服溶液劑型與片劑相比，可更好地控制甲狀腺功能。

　　對(duì)醫(yī)務(wù)人員的建議

　　CHM考慮了英國(guó)的報(bào)告，并建議對(duì)于大多數(shù)患者應(yīng)繼續(xù)以通用名開具左甲狀腺素處方。若患者在更換左甲狀腺素品牌后出現(xiàn)癥狀，建議醫(yī)務(wù)人員考慮檢查甲狀腺功能并參考下列建議：

　　* 以通用名開具左甲狀腺素處方仍適用于大多數(shù)患者，這些仿制藥的許可得到生物等效性試驗(yàn)的支持

　　* 小部分左甲狀腺素治療患者報(bào)告將左甲狀腺素片換為其他產(chǎn)品時(shí)，出現(xiàn)常與甲狀腺功能異常相符癥狀；《英國(guó)醫(yī)務(wù)人員指南》中提及了這些病例

　　* 若患者在更換左甲狀腺素產(chǎn)品后報(bào)告癥狀，應(yīng)考慮檢查甲狀腺功能

　　* 若患者在更換左甲狀腺素產(chǎn)品后癥狀持續(xù)存在，無(wú)論是生化指標(biāo)正常還是有甲狀腺功能異常的證據(jù)，應(yīng)考慮固定開具已知該患者耐受良好的特定左甲狀腺素產(chǎn)品

　　* 若在堅(jiān)持使用特定產(chǎn)品情況下仍持續(xù)存在癥狀或甲狀腺功能控制不良，應(yīng)考慮左甲狀腺素的口服溶液制劑