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概論

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持研究的開(kāi)始

1936年，Studley首先發(fā)現(xiàn)了體重丟失與手術(shù)后并發(fā)癥明顯相關(guān)

20世紀(jì)70年代初期國(guó)內(nèi)全腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床

    近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用、有效性及安全性越來(lái)越受到關(guān)注

    臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義

        臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support,NS）指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。
        包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）

        腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是指經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方式給以較全面的營(yíng)養(yǎng)素。

按照組分為：

要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：水解蛋白為氮源、氨基酸為氮源

非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：勻漿膳、整蛋白為氮源

組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：蛋白組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件

特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：肺病用、肝功能衰竭用、先天性氨基酸代謝缺陷病用、嬰兒用、腎功能衰竭用、創(chuàng)傷用、

腸外營(yíng)養(yǎng)

        腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。
        部分使用時(shí)時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），全部使用時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。

        營(yíng)養(yǎng)素

            PN 與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素及多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分。

            現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持的目的

不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體

                更是為了維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)

                圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的意義

改善外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況

提供營(yíng)養(yǎng)、減少胃腸液分泌

促進(jìn)腸黏膜的增生、代償

改善腸黏膜屏障功能

參與免疫功能調(diào)理

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和組織愈合

                    降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率

                    圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持分類

按時(shí)間順序

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

按方式不同

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

                    腸外營(yíng)養(yǎng)

                    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持
                    ESPEN指南中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥

具有下列情形之一的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者

         1 個(gè)月內(nèi)體重下降>5%
                              體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2
                             血清白蛋白＜30g/L (無(wú)肝或腎功能    障礙證據(jù)）

                    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的原因

疾病本身

腫瘤消耗

食欲不佳

胃腸道解剖障礙

胃腸道功能性障礙

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的影響

影響手術(shù)效果，降低患者手術(shù)耐受力

營(yíng)養(yǎng)不良可致低蛋白血癥、免疫功能減退、組織修復(fù)能力下降、器官功能障礙等

術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥

          如切口裂開(kāi)、切口愈合不良、感染率增加、胃腸道排空延遲、恢復(fù)緩慢等

                    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持方式

有腸道功能者

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ESPEN推薦，推薦級(jí)別 A)

不能進(jìn)食者

首選腸外營(yíng)養(yǎng)

少量進(jìn)食，但不能達(dá)到改善目的者

           腸內(nèi)＋腸外

                    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)

1.術(shù)前需要腸道準(zhǔn)備的患者，為了縮短禁食天數(shù)，可口服一些直接吸收、無(wú)渣的腸內(nèi)制劑

2.縮短術(shù)前禁食時(shí)間：許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已修改了有關(guān)術(shù)前禁食的規(guī)定，沒(méi)有特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，
3.建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食（ESPEN指南推薦：推薦級(jí)別A），傳統(tǒng)的術(shù)前10-12h禁食，可使患者過(guò)早地進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

大多數(shù)大手術(shù)患者，術(shù)前夜及術(shù)前2h行碳水化合物(CHO)負(fù)荷

          術(shù)前夜口服CHO飲料800 ml
                              術(shù)前2h口服CHO飲料400 ml
                    術(shù)前需嚴(yán)格禁食者，靜脈輸注GS(濃度：20-30%，低速：5mg/kg.min)

4.不管其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何

最好術(shù)前EN使用免疫調(diào)節(jié)制劑 5～7 d，無(wú)并發(fā)癥者，術(shù)后繼續(xù)使用5～7 d

                        免疫調(diào)節(jié)制劑：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸

                        術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式
                        術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的原因

手術(shù)創(chuàng)傷、感染、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥增加能量的消耗，機(jī)體分解代謝高于合成代謝

                            術(shù)后胃腸功能障礙，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收

                            術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)
                            1.周?chē)鞍追纸庠黾?

特別是肌肉蛋白

肝臟合成炎性蛋白

外周脂肪動(dòng)員增加

           血漿中游離脂肪酸和甘油增加
                        2.促分解代謝激素增多
                                  兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增多
                                 胰島素分泌正常或減少
                                 糖原分解和異生均增加

3.胰島素抵抗

          指胰島素外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低,  造成生理劑量胰島素產(chǎn)生低于正常生理效應(yīng)

                        圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng)

避免手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食

手術(shù)后趁早重新確立經(jīng)口攝食

將營(yíng)養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中

控制代謝，如控制血糖

營(yíng)養(yǎng)支持需監(jiān)測(cè)的內(nèi)容

1、每日體重（監(jiān)測(cè)水平衡）

2、每日出入液量

3、營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量或不足的相關(guān)體征

4、血糖，以調(diào)節(jié)胰島素用量

5、經(jīng)常性檢測(cè)血肌酐、尿素，以及鉀、磷、鈣、鎂等電解質(zhì)，根據(jù)臨床情況，1次/D-1次/W);白蛋白（1次/W）；必要時(shí)測(cè)短半衰期蛋白質(zhì)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等。）

6、肝功能和INR檢測(cè)，TPN相關(guān)膽汁淤積的早期表現(xiàn)

7、有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)葉酸、維生素B12、各種微量營(yíng)養(yǎng)素水平（長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)），以及鋅和硒水平。

                            8、血漿膽固醇和三酰甘油水平（1次/W，停營(yíng)養(yǎng)液4H后測(cè)）

藥學(xué)部

藥學(xué)專業(yè)宣講篇——圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持