加拿大衛(wèi)生部在2021年5月的Health Product InfoWatch中發(fā)布消息，提示在已確診、疑似或未察覺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者中使用全身用皮質(zhì)類固醇時(shí)的嗜鉻細(xì)胞瘤危象風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵信息

　　* 據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)全身用皮質(zhì)類固醇（如地塞米松）用于已確診、疑似或未察覺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者時(shí)，與嗜鉻細(xì)胞瘤危象（一種罕見且危及生命的急癥）有關(guān)。

　　* 對(duì)已確診或疑似嗜鉻細(xì)胞瘤患者，在接受全身用皮質(zhì)類固醇治療前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

　　* 鑒于目前全身用地塞米松在COVID-19治療中的應(yīng)用，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)接受地塞米松治療的患者是否出現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)，包括嗜鉻細(xì)胞瘤危象。

　　背景

　　地塞米松是一種具有糖皮質(zhì)激素效應(yīng)的皮質(zhì)類固醇產(chǎn)品，用于治療多種炎癥相關(guān)性病癥，包括但不限于重度過敏、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、各種皮膚和眼部病癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和某些類型的血癌。

　　近日，加拿大公共衛(wèi)生署發(fā)布了一份源自臨床藥理學(xué)工作組的聲明，推薦在需要補(bǔ)氧或機(jī)械通氣的COVID-19住院患者治療中，應(yīng)盡可能考慮靜脈注射6 mg地塞米松進(jìn)行全身性給藥，并持續(xù)10天。

　　據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，全身使用地塞米松和其他類型的皮質(zhì)類固醇在已確診、疑似或未察覺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者中可引發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤危象。

　　嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見的、分泌兒茶酚胺的交感神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞。臨床表現(xiàn)可能有所不同，特征性體征和癥狀包括高血壓、出汗、心悸和頭痛。

　　嗜鉻細(xì)胞瘤危象是一種罕見的危及生命的內(nèi)分泌急癥，該情況下嗜鉻細(xì)胞瘤釋放高水平兒茶酚胺，導(dǎo)致急性、重度血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而引起多器官功能障礙。采用恰當(dāng)治療或危象減弱后通常可逆轉(zhuǎn)。若患者不知曉患有嗜鉻細(xì)胞瘤，則嗜鉻細(xì)胞瘤危象可能難以診斷，因?yàn)樗赡芘c其他危及生命的病癥相似。及時(shí)確認(rèn)診斷可提高生存率。

　　文獻(xiàn)證據(jù)

　　文獻(xiàn)中報(bào)道了懷疑由皮質(zhì)類固醇引起的嗜鉻細(xì)胞瘤危象病例。一篇文獻(xiàn)綜述匯總了腎上腺腫塊患者在皮質(zhì)類固醇或促皮質(zhì)素給藥后發(fā)生兒茶酚胺危象的25例病例，其中8例報(bào)告使用地塞米松。體征和癥狀表現(xiàn)包括高血壓、心悸、心律失常、頭痛、惡心、嘔吐、心肌缺血、肺水腫和休克。在這25例病例中，超過30%的病例死亡，且大多數(shù)需送入重癥監(jiān)護(hù)室。觀察到皮質(zhì)類固醇的類型、劑量、給藥途徑以及癥狀出現(xiàn)時(shí)間存在相當(dāng)大的變異性。許多病例中皮質(zhì)類固醇使用前未診斷出嗜鉻細(xì)胞瘤。在進(jìn)行高劑量全身性地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）后的患者中報(bào)告了一些兒茶酚胺能危象病例。這些病例提示腫瘤大小和用于DST的劑量可能在兒茶酚胺危象風(fēng)險(xiǎn)中起作用。懷疑可引起危象的地塞米松最小劑量為2? mg口服給藥（每6小時(shí)1次），發(fā)病時(shí)間為5小時(shí)。

　　文獻(xiàn)報(bào)道了加拿大1例未察覺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者在全身用地塞米松后出現(xiàn)腎上腺危象。該病例為1名73歲男性，無相關(guān)既往史，也無規(guī)律性藥物治療，因非特異性、輕度上腹部不適伴有惡心、嘔吐、直立性頭暈和心悸急性發(fā)作而至急診室就診。此時(shí)該患者處于牙科手術(shù)后接受阿莫西林、布洛芬和全身用地塞米松（每天4 mg持續(xù)3天）治療的第3天。作者指出，臨床過程以及地塞米松給藥后兒茶酚胺短暫大量釋放強(qiáng)烈提示地塞米松是腎上腺危象的觸發(fā)因素。

　　截至2021年4月21日，加拿大未見其他全身用皮質(zhì)類固醇（包括地塞米松）相關(guān)性嗜鉻細(xì)胞瘤危象疑似病例報(bào)告。

　　機(jī)制與結(jié)論

　　盡管全身用皮質(zhì)類固醇與觸發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤危象有關(guān)，但其機(jī)制仍不明確。已提出多種機(jī)制假設(shè)，包括兒茶酚胺對(duì)外周血管和心臟作用的增強(qiáng)潛在地導(dǎo)致血管病變、組織壞死和出血。另一種假設(shè)提出皮質(zhì)類固醇受體表達(dá)增加可介導(dǎo)嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤對(duì)皮質(zhì)類固醇的敏感性，并觸發(fā)兒茶酚胺的合成、產(chǎn)生和釋放。

　　文獻(xiàn)證據(jù)提示，在已知嗜鉻細(xì)胞瘤患者或患有腎上腺腺瘤但嗜鉻細(xì)胞瘤生化檢查結(jié)果陰性的患者中，應(yīng)避免全身用地塞米松和其他皮質(zhì)類固醇，因?yàn)檫@可能會(huì)引發(fā)腎上腺素能危象。

　　對(duì)于接受全身用地塞米松或其他皮質(zhì)類固醇制劑治療并出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、心律失常、心臟缺血或其他提示腎上腺素能危象癥狀的患者，應(yīng)考慮將嗜鉻細(xì)胞瘤危象作為一種鑒別診斷。