一、基本信息

芳芳（化名），女，54歲，系重慶江津人，離異無子女。患病前僅靠在超市打工維持生計(jì)，一直和老母親相依為命。2022年，83歲母親因肺癌去世，案主萬分悲痛，倍感孤獨(dú)。

2023年10月初，案主在重慶市某醫(yī)院初步確診為乳腺癌，而后轉(zhuǎn)到重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院再次確診乳腺癌。患病后無經(jīng)濟(jì)來源，醫(yī)療費(fèi)用成為案主需要面臨的第一大難題。案主需做好長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)和心理準(zhǔn)備，突如其來的打擊讓案主難以接受，時(shí)常反問“為什么患癌？”“為什么是我？”“我認(rèn)為是因?yàn)槟赣H去世后我太過傷心而患癌”。在這樣的疾病歸因與解釋中，案主想要放棄治療，并時(shí)常告訴病友：“我不想治療，在這里受罪還不如回去打工。”

醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工在了解案主基本情況后，首先對(duì)案主情緒進(jìn)行了安撫，并進(jìn)一步采用相關(guān)情緒評(píng)估量表對(duì)案主的情緒狀況進(jìn)行了評(píng)估。

（案主生態(tài)系統(tǒng)圖）

二、問題與需求

（一）經(jīng)濟(jì)需求：入院后無收入來源，難以承擔(dān)治療費(fèi)用

芳芳離異且無子女，緊靠在超市打工維持生活。患病后收入來源中斷，目前正在進(jìn)行化療，化療后需手術(shù)，面對(duì)需要長(zhǎng)期治療的疾病，芳芳十分擔(dān)心后續(xù)治療無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，后續(xù)治療經(jīng)濟(jì)壓力較大。

（二）情感需求：雙重打擊下產(chǎn)生孤獨(dú)、無助與恐懼心理

母親是芳芳在世上唯一的依靠和念想。母親去世讓其悲痛萬分，盡管已過去一年的時(shí)間，但每次提到母親，案主總是哽咽、難以言語，并將疾病的歸因和解釋描述為：“是因?yàn)槟赣H去世我太過傷心，這一年來我整日以淚洗面，情緒一直得不到緩解，導(dǎo)致我現(xiàn)在也患上了乳腺癌。”因此，母親的去世，加之疾病的確診，在這雙重打擊下讓案主感受到強(qiáng)烈的孤獨(dú)感、恐懼感以及無助感。

（三）理性認(rèn)知的需求：疾病的突發(fā)狀況，導(dǎo)致案主無法接納目前狀況

人們談癌色變，并將其等同于死亡。面對(duì)突如其來的診斷結(jié)果，無疑是給芳芳重重一擊，案主認(rèn)為自己活不了多久；插著管子、配上監(jiān)護(hù)儀的聲音，痛苦一直縈繞在芳芳的身心感受。案主感覺過去可以被隨意操控的身體不再能被掌控，疾病的束縛和痛苦，加之無依無靠、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實(shí)，讓芳芳認(rèn)為對(duì)疾病不管不顧要好過在這里“受罪”。

三、服務(wù)理念

（一）敘事療法理論

敘事療法是一種心理治療方法，通過讓個(gè)人講述自己的故事來幫助他們理解自己的經(jīng)歷和情緒，并找到對(duì)問題和困惑的新視角。敘事療法的理論基于人們?nèi)绾斡霉适聛硭茉熳约旱纳矸莺鸵饬x。敘事療法的理論認(rèn)為，通過幫助個(gè)人理解和塑造自己的故事，他們可以更好地理解自己和他人，以及找到解決問題和困惑的途徑。當(dāng)個(gè)體將自己的故事與他人分享時(shí)，他們可以通過聽取他人的故事來獲得共鳴和支持。

中國(guó)臺(tái)灣敘事治療取向訓(xùn)練講師、督導(dǎo)與諮商心理師黃錦敦在《最想說的話，被自己聽見：敘事實(shí)踐的十五堂課》一書中講到敘事的一個(gè)技術(shù)Say Hello Again，通過對(duì)話、書信、畫畫等方式與“失去”重新連結(jié)，把自己過去想說而未來得及言說的話，或者把當(dāng)下想說的話告訴她，這種生命對(duì)生命的對(duì)話會(huì)所生發(fā)的力量總是閃耀著溫暖和安慰，會(huì)重新看待生命的意義。本案例中，運(yùn)用了敘事療法中的Say Hello Again技術(shù)，通過分享和重新解讀案主生命故事，幫助案主更清晰地認(rèn)識(shí)到自己的過去、現(xiàn)在和未來。

（二）社會(huì)支持理論

社會(huì)支持是指一定社會(huì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和。依據(jù)社會(huì)支持理論的觀點(diǎn)，一個(gè)人所擁有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)越強(qiáng)大，就能夠越好地應(yīng)對(duì)各種來自環(huán)境的挑戰(zhàn)。個(gè)人資源包括個(gè)人的自我功能和應(yīng)對(duì)能力，后者是指?jìng)€(gè)人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的廣度和中的人所能提供的社會(huì)支持功能的程度。以社會(huì)支持理論取向的社會(huì)工作，強(qiáng)調(diào)通過干預(yù)個(gè)人的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)來改變其在個(gè)人生活中的作用。本案例中，針對(duì)案主的外部資源，醫(yī)務(wù)社工協(xié)助其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)救助鏈接；針對(duì)其內(nèi)部資源，協(xié)助其在小組工作中找到病友，完善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

四、服務(wù)目標(biāo)與計(jì)劃

（一）服務(wù)目標(biāo)

1. 總目標(biāo)

為案主提供心理和社會(huì)層面的經(jīng)濟(jì)救助和社會(huì)支持，處理好親人離世的哀傷情緒以及帶來的一系列不良反應(yīng)；促進(jìn)案主樹立良好的疾病認(rèn)知和治療信心，達(dá)到提升其生活質(zhì)量的目的。

2. 分目標(biāo)

（1）經(jīng)濟(jì)救助，緩解醫(yī)療費(fèi)用壓力；

（2）哀傷輔導(dǎo)，處理喪失情緒并樹立對(duì)生 活的意義；

（3）疾病適應(yīng)，幫助正確認(rèn)識(shí)疾病，提高治療依從性；

（4）社會(huì)支持，尋找群體抗癌力量并減輕孤獨(dú)感。

（二）服務(wù)計(jì)劃

1. 與案主建立專業(yè)關(guān)系，將敘事療法運(yùn)用到哀傷輔導(dǎo)中，協(xié)助案主厘清問題并尋找解決方法，緩解案主的心理壓力和焦慮、處理喪失情緒并重新認(rèn)識(shí)自我。

2. 鏈接經(jīng)濟(jì)救助資源，緩解患者由醫(yī)療費(fèi)用帶來的壓力。

3. 邀請(qǐng)案主參與病友支持小組活動(dòng)，在小組中了解乳腺癌相關(guān)問題，并樹立科學(xué)抗癌的信心。

4. 在小組互動(dòng)中尋找到群體抗癌的力量，獲得有力的社會(huì)支持。

五、服務(wù)過程

將敘事療法運(yùn)用到哀傷輔導(dǎo)過程中，通過引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象故事敘說、角色扮演、生命故事線繪制，讓其從問題敘事中跳脫出來，用客觀的眼光看問題；通過重新喚醒與母親的經(jīng)驗(yàn)、邀請(qǐng)其描述母親對(duì)其的生命所做的貢獻(xiàn)、描述母親對(duì)其的看法和評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，助力芳芳找到方法來維持以及遠(yuǎn)去的母親在服務(wù)對(duì)象心里的積極影響力，挖掘了芳芳生命中的“閃光點(diǎn)”，重新建構(gòu)生命故事，積極接納自我，發(fā)現(xiàn)自我的價(jià)值。同時(shí)邀請(qǐng)芳芳加入到乳腺癌病友支持小組中，在小組互動(dòng)中尋找到群體抗癌的力量，獲得有力的社會(huì)支持。

第一階段：鏈接資源

通過網(wǎng)絡(luò)籌款緩解經(jīng)濟(jì)壓力

芳芳已購(gòu)買職工醫(yī)保，在院治療可按比例報(bào)銷，但后續(xù)治療和花費(fèi)也給芳芳帶來了許多經(jīng)濟(jì)困擾，無兒無女無父母，并且因病暫時(shí)無法工作，也就斷了芳芳的經(jīng)濟(jì)來源。而乳腺癌患者的醫(yī)療花費(fèi)包括前期檢查費(fèi)用、手術(shù)住院費(fèi)用、放化療費(fèi)用等至少需花費(fèi)上萬元，甚至是更多；巨大的經(jīng)濟(jì)壓力讓芳芳感覺治療抗癌之路遙遙無期。為快速緩解其前期治療費(fèi)用壓力，醫(yī)務(wù)社工在掙得芳芳同意后，聯(lián)絡(luò)救助協(xié)調(diào)員一起完成籌款，共籌得一萬余元，在一定程度上緩解了芳芳一定程度的醫(yī)療費(fèi)用壓力。

第二階段：失落與死亡故事的相遇

不是Say Good-Bye

而是Say Hello Again

醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)芳芳進(jìn)行了故事敘說，協(xié)助其整理了生命故事線，將所有的“消極事件”一一列出，醫(yī)務(wù)社工協(xié)助案主澄清生命故事中“消極事件”的發(fā)生，并尋找“消極事件”的意義。同時(shí)運(yùn)用了Say Hello Again的敘事技術(shù)，讓芳芳與母親進(jìn)行“對(duì)話”。

（部分對(duì)話如下）

醫(yī)務(wù)社工：“母親去世了一年多了，你最想告訴她的是什么？”

芳芳：“我很想她。”

醫(yī)務(wù)社工：“想象一下，現(xiàn)在母親就在你的病床旁，你和她說說話好嗎？”

芳芳：“媽，你是我唯一的親人，你走了后我每天都在哭，做什么都提不起勁，我每晚都做夢(mèng)……整日以淚洗面，你是在家里去世的，我回去看到你沒有了呼吸后我就像遭到了天大的打擊，我真的很難受，我離不開你。我感覺我過去一年哭得太多，情緒特別不好，你因?yàn)榉伟┤ナ溃衲晡矣植槌隽税┌Y，你不在了我也不想活了。”

醫(yī)務(wù)社工：“母親聽到你發(fā)生的這些故事，你覺得她會(huì)說什么？”

芳芳：“我不知道，她可能會(huì)很心疼我，因?yàn)橹拔疑鷤€(gè)小病在醫(yī)院住院幾天她就十分擔(dān)心，每天都給我打電話。現(xiàn)在得的是大病，我覺得她如果還在世，肯定會(huì)更傷心。”

醫(yī)務(wù)社工：“是的，她是你唯一的親人，也是你唯一的依靠，她你生病了她會(huì)很擔(dān)心，你覺得她現(xiàn)在在擔(dān)心什么呢？”

芳芳：“當(dāng)然是擔(dān)心我的病能不能治好。”

醫(yī)務(wù)社工：“你看，她也掛念著你的病情，如果你好了她會(huì)很開心的。你覺得現(xiàn)在積極治療和拒絕治療，母親更愿意你做什么決定呢？”

芳芳：“嗯……把病治好。”

在Say Hello Again敘事技術(shù)的運(yùn)用中，醫(yī)務(wù)社工采用了對(duì)話的方式讓芳芳與母親重新連接，讓芳芳能夠不斷反思自己的疾病歸因和應(yīng)該采取的措施，引導(dǎo)芳芳能夠接受患病的現(xiàn)實(shí)，并從與母親的對(duì)話中獲得力量，協(xié)助芳芳能夠減輕拒絕治療的行為選擇，提高其治療依從性。

第三階段：角色扮演

認(rèn)識(shí)自我，豐厚新的自我認(rèn)知

在本階段的個(gè)案開展過程中，醫(yī)務(wù)社工通過讓芳芳“角色扮演”，讓其扮演自己的母親，從母親的視角看待自己過去的經(jīng)驗(yàn)，挖掘自己的閃光點(diǎn)，構(gòu)建積極的自我。

（部分對(duì)話如下）

醫(yī)務(wù)社工：“現(xiàn)在你是你的母親，你從她的視角出發(fā)，你覺得母親最欣賞你的哪一個(gè)優(yōu)點(diǎn)？”

芳芳：“之前媽媽得肺癌的那段時(shí)間，我一邊工作一邊照顧她，白天上班，晚上就去醫(yī)院。她總是跟病房的其她病友夸我孝順懂事。”

醫(yī)務(wù)社工：“有你這樣的孩子她很幸福，如果逝去的母親可以說話的話，你覺得母親對(duì)于你往后生活會(huì)有什么樣的祝福？”

芳芳：“她一定會(huì)祝我身體健康的，因?yàn)樗彩堑冒┌Y走的，她知道每天躺在病床上有多痛苦，她肯定不愿意我跟她一樣，她希望我會(huì)過得健康。”

醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)芳芳回憶并講述了與母親的一個(gè)故事。芳芳講述了自己印象最深的一件事便是成年后拿到第一筆工資給母親過的第一個(gè)生日，那年母親46歲。

醫(yī)務(wù)社工：“回到你17歲那年，也就是你母親46歲那年，你用你的第一筆工資給母親過了一個(gè)生日，你覺得如果她現(xiàn)在回想起來，你會(huì)跟你說什么話？”

芳芳：“其實(shí)三年前我也給我媽過了80歲的大壽，她當(dāng)時(shí)就跟我說我第一次給她慶生是在她40多歲的時(shí)候，她非常高興，雖然只是一個(gè)特別小的蛋糕，但她記住了一輩子。”

醫(yī)務(wù)社工：“你覺得她有什么會(huì)特別想對(duì)你說的話？她想說些什么來鼓勵(lì)或者支持現(xiàn)在生活中的你？”

芳芳：“她應(yīng)該會(huì)跟我說讓我好好地治病，要把每頓飯都吃飽吃好，不要每天想太多，不然總是會(huì)做噩夢(mèng)……”

在本階段開展過程中，芳芳角色扮演了自己的母親，邀請(qǐng)芳芳描述母親對(duì)其的看法和評(píng)價(jià)、芳芳對(duì)母親所做的貢獻(xiàn)等環(huán)節(jié)，助力其重新看待與母親有關(guān)的過去時(shí)間，找到方法來維持以及遠(yuǎn)去的母親在其心里的積極影響力，挖掘了芳芳中的“閃光點(diǎn)”，積極接納自我，發(fā)現(xiàn)自我的價(jià)值。

第四階段：群體抗癌

加入病友支持小組，建構(gòu)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)

群體抗癌能夠讓癌癥患者們敞開心扉、互相傾訴，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)芳芳加入到乳腺癌病友支持小組活動(dòng)中，聯(lián)合乳腺腫瘤中心護(hù)士為小組成員科普了乳腺癌的放化療期間的注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識(shí)，讓芳芳在小組中了解了乳腺癌相關(guān)問題，并樹立了科學(xué)抗癌的信心；通過煩惱一籮筐、價(jià)值拍賣等互動(dòng)環(huán)節(jié)讓芳芳在小組互動(dòng)中尋找到群體抗癌的力量，并在小組中結(jié)識(shí)了好朋友，在小組結(jié)束后也能夠相互鼓勵(lì)，獲得了有力的社會(huì)支持。

第五階段：生命色彩

重建生命故事，繪制芳華人生

在最后一階段，醫(yī)務(wù)社工再次協(xié)助案主繪制生命故事線，但這次是在之前的基礎(chǔ)上添加“積極事件”，通過以下三個(gè)問題引導(dǎo)芳芳評(píng)價(jià)對(duì)這些事件的感受，認(rèn)識(shí)積極心態(tài)的強(qiáng)大力量，樹立對(duì)未來的美好展望：

“在過去的時(shí)間里，哪一件事情令你最自豪？為什么？”

“比對(duì)第一次畫的生命故事線，你發(fā)現(xiàn)了什么不同嗎？”

“在未來的歲月里，你最想實(shí)現(xiàn)的三個(gè)目標(biāo)是什么？”

案主生命故事線（魚骨圖）

六、服務(wù)評(píng)估與成效

個(gè)案結(jié)束階段，醫(yī)務(wù)社工對(duì)芳芳再次進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。案主抑郁自測(cè)量表（SDS）得分為40分，得分為輕微抑郁；焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分53分，提示為輕度焦慮。根據(jù)前后測(cè)可知，在經(jīng)個(gè)案介入后，芳芳的抑郁和焦慮情緒得到了極大緩解。

經(jīng)濟(jì)救助

完成目標(biāo)1：經(jīng)濟(jì)救助，緩解醫(yī)療費(fèi)用壓力。芳芳通過網(wǎng)絡(luò)籌款，成功獲得1萬余元經(jīng)濟(jì)救助。

哀傷輔導(dǎo)

完成目標(biāo)2：哀傷輔導(dǎo)，處理喪失情緒并制造意義。通過Say Hello Again的敘事技術(shù)協(xié)助芳芳與逝去的母親建立了聯(lián)系，引導(dǎo)芳芳能夠接受患病的現(xiàn)實(shí)，并從與母親的對(duì)話中獲得力量；通過角色扮演，協(xié)助芳芳從母親的視角發(fā)覺自己的“閃光點(diǎn)”，積極接納自我，發(fā)現(xiàn)自我的價(jià)值；通過生命故事線繪制的兩次比對(duì)，協(xié)助芳芳認(rèn)識(shí)到積極事件，樹立良好的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

疾病適應(yīng)

完成目標(biāo)3：疾病適應(yīng)，提高疾病治療依從性。通過敘事治療協(xié)助芳芳正確認(rèn)識(shí)疾病歸因，并聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員在小組中的乳腺癌相關(guān)知識(shí)進(jìn)行科普，減輕了芳芳對(duì)疾病的未知恐懼和過度擔(dān)憂，在敘事治療中減輕了其因母親去世而帶來的悲觀情緒，最終提高了芳芳的治療依從性和科學(xué)抗癌的觀念。

社會(huì)支持

完成目標(biāo)4：社會(huì)支持，尋找群體抗癌力量并減輕孤獨(dú)感。芳芳加入到乳腺癌患者病友支持小組中，在小組互動(dòng)中學(xué)習(xí)了如何減壓、調(diào)理不良情緒并結(jié)識(shí)了好朋友，在小組結(jié)束后也能和好朋友一起溝通病情和困擾，完善了芳芳的社會(huì)支持系統(tǒng)。

七、專業(yè)反思

在本個(gè)案中，社工一方面運(yùn)用了前后測(cè)方法，根據(jù)相關(guān)量表得分差異，分析案主的積極改變，另一方面，將敘事療法運(yùn)用到哀傷輔導(dǎo)中，運(yùn)用專業(yè)的技巧協(xié)助案主重新整理情緒，學(xué)會(huì)面對(duì)“喪失”，并從優(yōu)勢(shì)視角出發(fā)讓案主找到自身的閃光點(diǎn)，重新樹立自我認(rèn)知；同時(shí)，社工也扮演著資源鏈接者的角色，協(xié)助案主獲得籌款并減輕了醫(yī)療費(fèi)用壓力，還為案主鏈接了病友支持系統(tǒng)，搭建了溝通的橋梁，找到了群體抗癌的力量。綜上所述，醫(yī)務(wù)社工在個(gè)案介入過程中，要以宏觀的視角看待案主的問題，扮演多種角色、采用多種方法、聯(lián)合多元協(xié)同，協(xié)助案主達(dá)到身體-心理的平衡發(fā)展。

文字| 匡國(guó)奉

編輯| 匡國(guó)奉

一審| 歐夢(mèng)雨

二審| 李路

終審| 歐夢(mèng)雨