愿你有一個好的未來，無顧慮地去愛，并且記住我們也曾愛過。當(dāng)陰影逼近，卻更見星光。

                        ——德里克.賈曼《慢慢微笑》

案例背景介紹

阿明（化名）今年67歲，于兩月前確診鼻咽癌，目前已完成化療，正處于放療階段。阿明在患病前是一名環(huán)衛(wèi)工人，工作兢兢業(yè)業(yè)認(rèn)真負(fù)責(zé)，多次收到領(lǐng)導(dǎo)表揚，因此阿明十分熱愛自己的工作。但是在兩月前案主發(fā)現(xiàn)自己的力氣變小，頸部出現(xiàn)腫塊，檢查發(fā)現(xiàn)患有鼻咽癌。患病后阿明辭去工作，加上年齡較大，即使治療后恢復(fù)身體，也已經(jīng)不能再進(jìn)行工作，同時治療過程時間長，治療的副作用明顯，導(dǎo)致阿明對于自己患病的事實不能適應(yīng)，此外失去工作后，沒有經(jīng)濟(jì)來源，治療費用主要由兒子承擔(dān)，致使阿明認(rèn)為自己很沒有用，不僅不能為家庭做出貢獻(xiàn)，反而拖了后腿，加重了其心理負(fù)擔(dān)。在這種情況下，阿明一直否定自己，心理壓力無法疏導(dǎo)，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，感到無助失去方向。

問題及需求分析

問題分析：

1.身體狀況：案主在兩月前確診為鼻咽癌，出現(xiàn)下巴淋巴腫大，聽力下降，軀體無力身體消瘦，體重下降。

2.心理狀況：案主覺得文化低自己很沒有用，要花很多錢給家庭帶來負(fù)擔(dān)，在患病前是一位環(huán)衛(wèi)工人，但是患癌后就辭去了工作，適應(yīng)不了自己的身份轉(zhuǎn)變，心理負(fù)擔(dān)大。

3.家庭情況：家庭支持系統(tǒng)較好，家人都比較支持案主治療，但是案主不愿意將自己的想法和情緒與自己的家里人傾訴。

4.經(jīng)濟(jì)狀況：患病后加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此案主的主要需求為：

①心理疏導(dǎo)的需求；

②改變認(rèn)知的需求，引導(dǎo)肯定過去的付出與價值；

③加強(qiáng)與家人溝通的需求。

服務(wù)計劃

（一）理論模式

1.接納承諾療法

接納與承諾療法是基于行為療法創(chuàng)立的新的心理治療方法，是繼認(rèn)知行為療法后的又一重大的心理治療理論。它通過接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以自我為背景、明確價值和承諾行動等過程以及靈活多樣的治療技術(shù)，幫助案主增強(qiáng)心理靈活性，投入有價值、有意義的生活。

本案例案主出現(xiàn)明顯的認(rèn)知融合問題，多次否定自己的價值，覺得自己對家庭是一個負(fù)擔(dān)，不能做出貢獻(xiàn)，也接納不了自己患病和社會角色轉(zhuǎn)變的事實，進(jìn)一步否定自己的意義，因此可以采取接納承諾療法，引導(dǎo)案主接納自己的疾病，明確生活的意義與價值，制定目標(biāo)更好的面對未來。

2.優(yōu)勢視角理論

優(yōu)勢視角是一種關(guān)注人的內(nèi)在力量和優(yōu)勢資源的視角，優(yōu)勢視角在評估服務(wù)對象的問題和需要時強(qiáng)調(diào)將他們的優(yōu)點包括進(jìn)來，發(fā)掘和運用服務(wù)對象的優(yōu)點和自身資源幫助他們解決困難。

因此在本案例中，案主一直強(qiáng)調(diào)自己沒有用處，否定自己的價值，沒有發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點與長處，因此可以利用優(yōu)勢視角理論引導(dǎo)案主發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和資源，提升抗逆力解決當(dāng)下的問題，也能更好的面對未來的生活。

（二）介入目標(biāo)

總目標(biāo)：引導(dǎo)案主樹立良好的自我認(rèn)知，增強(qiáng)面對疾病的信心

分目標(biāo)：

1.疏導(dǎo)案主的不良情緒，以積極的心態(tài)面對患病生活；

2.挖掘案主的優(yōu)點與長處，肯定自我價值與能力；

3.增強(qiáng)案主的社會支持網(wǎng)絡(luò)，增加情感支持。

（三）服務(wù)計劃

1.通過傾聽和陪伴的方式，與案主建立良好的專業(yè)關(guān)系。

2.運用接納承諾療法，引導(dǎo)案主接納自己患病的事實，明確生活的意義與價值，積極面對治療增強(qiáng)對未來的希望。

3.運用優(yōu)勢視角理論，協(xié)助案主挖掘和運用自己的優(yōu)勢和長處，肯定自我價值增強(qiáng)抗逆力 。

4.建立與家人的溝通渠道，加強(qiáng)案主與家人的溝通，增強(qiáng)情感支持。

服務(wù)介入過程

（一）建立良好的專業(yè)關(guān)系，了解案主基礎(chǔ)信息。

社工運用同理心和積極傾聽等技巧，與案主建立了信任關(guān)系，同時鼓勵案主宣表達(dá)自己的想法，案主感受到了社會工作者的真誠，也愿意和社工分享自己的想法和情緒，說出自己的煩惱。在訪談的過程中了解到案主家庭、工作等情況，并讓案主填寫了癌癥疲乏量表中文版、接納與行動問卷和認(rèn)知融合問卷收集前測。

（二）介紹鼻咽癌、癌性疲乏等相關(guān)知識，引導(dǎo)案主接納自己的身體狀況和心理感受。

根據(jù)上一次訪談可知，案主對于鼻咽癌的了解程度不高，因此為案主介紹了鼻咽癌的患病癥狀、可能引發(fā)原因以及治療過程中的注意事項和癌因性疲乏等癥狀，案主表示自己有一些癥狀，因此社工運用接納技術(shù)引導(dǎo)案主接納自己的身體狀況和感受，是正常反應(yīng)。

（三）建立合理認(rèn)知，促進(jìn)認(rèn)知解離。

針對案主“我沒有什么用”等認(rèn)知，可以發(fā)現(xiàn)案主在概念化自我，出現(xiàn)自我認(rèn)知偏差。因此社工在此次服務(wù)運用接納承諾療法的認(rèn)知解離技術(shù)的語句重復(fù)訓(xùn)練，改變語言與情境的錯誤鏈接，削弱語言的影響力，讓案主理解到詞語僅僅只是詞語，想法僅僅是想法，與事實是沒有一定的關(guān)聯(lián)。因此案主也發(fā)現(xiàn)自己并不是事實上的無用，進(jìn)行了認(rèn)知解離。

（四）幫助案主挖掘自己的優(yōu)勢所在，并引導(dǎo)案主關(guān)注當(dāng)下，與家人加強(qiáng)溝通，提供情感支持。

與案主的幾次訪談可以發(fā)現(xiàn)，案主對于自己的職業(yè)非常熱愛，而且工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。社工運用便引導(dǎo)案主回顧自己的工作過程中富有成就感的事件，從中帶領(lǐng)案主總結(jié)出自己的優(yōu)秀品質(zhì)和長處，肯定案主的能力，增強(qiáng)案主面對問題的解決能力。同時案主與案主妻子進(jìn)行訪談，也發(fā)現(xiàn)案主平時不與妻子表達(dá)自己的情緒，于是社工提出希望案主妻子與其可以多聊一下天，說說自己的心里話。在案主方面，社工也引導(dǎo)案主多與自己的妻子孩子交流，并布置家庭作業(yè)每周回家時與家里人聊天，時間半個小時以上，同時記錄下與家人聊天后自己的心里感受。

（五）引發(fā)案主思考自己向往的生活方式，明確自己的價值和生活的意義，積極面對治療。

根據(jù)上一次的家庭作業(yè)，案主說明自己回家跟家里人聊天發(fā)現(xiàn)家人非常支持自己，沒有自己的想象中是家里的負(fù)擔(dān)。因此緊接著社工引導(dǎo)案主思考自己向往的生活方式是什么，案主表面自己現(xiàn)在家庭和諧幸福，兒子兒媳也孝順自己，兒孫滿堂，已經(jīng)非常幸福了就想治療好了后，回老家調(diào)養(yǎng)身體，養(yǎng)養(yǎng)雞鴨種種菜。

（六）和案主共同商談制定生活的目標(biāo)和計劃，并承諾行動，進(jìn)行后測和準(zhǔn)備結(jié)案。

社工告訴案主本次服務(wù)主要就是要制定計劃和目標(biāo)，社工先詢問案主目標(biāo)最想達(dá)到的目標(biāo)是什么，案主表明是完成治療，因此在社工的引導(dǎo)下，案主寫了幾個具體的小目標(biāo)和計劃，比如“每天早上繞走廊走5圈”、“吃飯時間堅持吃下一碗飯”等等，社工鼓勵案主承諾行動，案主表示一定會完成目標(biāo)，最后在聊天中完成了后測量表，社工評估案主基本目標(biāo)達(dá)成準(zhǔn)備結(jié)案。

服務(wù)評估

（一）過程評估

社工使用觀察法和訪談法進(jìn)行過程評估，在每次的服務(wù)過程中，案主都基本上能夠集中注意力，但是在使用接納承諾療法中特別是認(rèn)知解離部分，由于案主的文化水平較低對于該療法的理解能力較差，花費時間較多，但是總體服務(wù)過程進(jìn)行順利。

（二）結(jié)果評估

主要采取量表法和訪談法進(jìn)行評估

1.負(fù)面情緒有效得到舒緩，疲乏程度有所緩解。案主相比于第一次服務(wù)，不良情緒明顯變少，臉上笑容增多，在聊天的過程中還會對社工開玩笑，且根據(jù)癌癥疲乏量表得分看后測得分明顯降低，疲乏有所緩解。

2.發(fā)現(xiàn)了自己的優(yōu)點和長處，提高了心理靈活性，樹立了良好的自我認(rèn)知，肯定自我價值。根據(jù)接納與行動問卷和認(rèn)知融合問卷得分有所降低，介入效果明顯。同時案主認(rèn)為自己是一個極為能吃苦的人，以前什么苦都吃過了，現(xiàn)在這個治療不算什么了，而且做事非常認(rèn)真，有自己的原則 ，靠自己的一雙手就拉扯大了一家，還為兒子付了首付錢。

3.增加了與家人的溝通，提供了情感支持。案主與家人溝通后明顯發(fā)現(xiàn)自己的想法與家里人的并不一樣，自己并不是家人的負(fù)擔(dān)，家人為其提供了情感支持。

專業(yè)反思

（一）跟進(jìn)服務(wù)反思

在服務(wù)前期，社工通過同理心和極其傾聽等方式與案主建立了良好的專業(yè)關(guān)系，在了解案主的基本信息中，同時滿足了案主的表達(dá)欲進(jìn)行了情緒宣泄。在服務(wù)中期，運用承諾接納療法讓案主接納了自己患病事實，進(jìn)行認(rèn)知解離樹立良好的認(rèn)知，運用優(yōu)勢視角理論引導(dǎo)案主挖掘自己的優(yōu)點和長處，肯定自我價值，提升了面對困難的信心和能力。在后期社工帶領(lǐng)案主制定生活目標(biāo)和計劃，承諾了行動堅持完成目標(biāo)，但是由于案主出院社工有事情，并未進(jìn)行完成結(jié)案，是通過電話回訪的進(jìn)行結(jié)案。

（二）不足

首先是專業(yè)技巧和理論知識還需要進(jìn)一步加強(qiáng)掌握，有時候技巧運用較為生硬，比如在對案主進(jìn)行情緒疏導(dǎo)的時候，案主正在哭泣宣泄自己情緒，社工發(fā)現(xiàn)自己找不到安慰話語，只能坐著等案主哭完整理好情緒，同理心技巧運用不熟練。第二就是介入效果的工具使用，本案例使用的是癌因性疲乏量表和接納與行動問卷和認(rèn)知融合問卷，雖然主要是測量案主的疲乏程度和心理靈活性程度，但是問卷問題對于案主來說較難理解，因此社工需要轉(zhuǎn)變問法，但是可能會產(chǎn)生測量誤差。

   服務(wù)科室|腫瘤放射治療中心

   個案服務(wù)|雷世丹

   文字|雷世丹 茍玉婷

   審核|歐夢雨