目前我國肝癌的發(fā)病率排名惡性腫瘤第四位，死亡率排名第二，對人民的健康構成了嚴重的威脅。雖然手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法，但由于大多數患者合并肝硬化或已到達中晚期時(shí)才被確診，因此只有20%至30%的患者能夠接受手術(shù)切除治療。最近幾年，局部消融治療被廣泛應用，其微創(chuàng )、局部療效確切和禁忌證較少等優(yōu)勢，使許多不能或不耐受手術(shù)的患者得到有效治療。目前，常用的肝癌局部消融方法為熱消融，包括射頻、微波和激光等。雖然這些方法各具優(yōu)勢，但消融過(guò)程中難以避免產(chǎn)生的熱量會(huì )損傷消融區域內的管道系統和神經(jīng)等重要組織，導致嚴重的并發(fā)癥。此外，由于血液循環(huán)的存在，也會(huì )引起周?chē)M織的“熱沉效應”，使得熱消融在鄰近血管或膽管的肝癌中應用受到限制。

     不可逆電穿孔(irreversible electroporation,IRE)是一種新興的消融治療方法，它利用電極之間的陡脈沖直流電作用于細胞膜，從而在細胞膜上形成不可逆的“納米級”孔道。這種治療方法能夠導致細胞穩態(tài)失衡，誘導細胞凋亡。相比傳統的熱消融方法，IRE有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，IRE選擇性地作用于細胞膜脂質(zhì)雙分子層，能夠保留構成血管、胰膽管和神經(jīng)的纖維骨架成分，因為它們不含脂質(zhì)雙分子層；其次，IRE不依靠溫度殺傷腫瘤細胞，因此不受“熱沉效應”的影響，提高了血管周?chē)[瘤的完全消融率；第三，IRE工作電極較細，局部穿刺損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低于熱消融；最后，IRE的工作原理是通過(guò)誘導細胞凋亡來(lái)消融腫瘤，而不是通過(guò)蛋白質(zhì)變性壞死，這樣能更好地保留腫瘤抗原，激活宿主的抗腫瘤免疫系統。因此，IRE結合免疫治療有望提高患者的遠期療效。

      2012年，Kingham等人首次報道了IRE治療肝癌的臨床研究結果。研究顯示，腫瘤的完全消融率達到了98.1%，局部復發(fā)率為5.7%。在術(shù)中出現心律不齊的患者只有1例，出現門(mén)靜脈血栓的患者也只有1例，沒(méi)有發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。一項納入25項研究的薈萃分析顯示，在肝癌IRE治療后的6、12、24和36個(gè)月的匯總生存率分別為93.28%、81.29%、61.47%和40.88%。而6、12和24個(gè)月的匯總無(wú)進(jìn)展生存率分別為79.72%、64.19%、49.05%。隨著(zhù)IRE治療的臨床推廣，越來(lái)越多的研究開(kāi)始探索將IRE應用于肝癌治療。IRE主要用于那些位于鄰近血管、膽管、膈肌、胃腸道或肝門(mén)等重要結構的肝癌患者，對于那些對于外科手術(shù)和傳統熱消融治療難以進(jìn)行的部位的肝癌，IRE展現出了巨大的應用前景。

     目前，IRE治療肝癌常采用經(jīng)皮、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)這三種治療路徑。其中，影像引導的經(jīng)皮消融治療因其便捷、微創(chuàng )和精準等優(yōu)勢而應用最廣泛。在肝癌消融中，超聲引導是一種常用的影像引導方法，它具有便捷、經(jīng)濟和無(wú)輻射的優(yōu)勢。更重要的是，超聲能夠實(shí)時(shí)引導電極針穿刺，并在術(shù)中多方位監測消融范圍，從而提高治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

IRE治療的適應證包括以下情況：

①　經(jīng)臨床或病理確診為肝臟惡性腫瘤，單發(fā)直徑≤5cm；或多發(fā)腫瘤（數目≤3個(gè)），最大直徑≤3cm；

②　腫瘤鄰近重要結構，如肝門(mén)、血管、膽管、膈肌或胃腸道等；

③　肝功能分級為Child-Pugh A/B級；

④　那些不能進(jìn)行手術(shù)切除的直徑>5cm的單發(fā)腫瘤或直徑>3cm的多發(fā)腫瘤，可以考慮進(jìn)行姑息性消融或與其他治療方法聯(lián)合使用；

⑤　預計生存期在3個(gè)月以上，Karnofsky功能狀態(tài)評分>50。

這些適應證幫助醫生確定哪些患者是IRE治療的合適候選者，并確保治療的安全和有效性。

IRE治療的禁忌證包括以下情況：

①　一般情況差（ECOG>2分），或合并心、肺、腦、肝或腎等重要臟器的嚴重功能障礙者；

②　肝功能分級為Child-Pugh C級，經(jīng)保肝治療無(wú)法改善的患者；

③　合并門(mén)脈主干或肝靜脈癌栓的患者；

④　腫瘤位于肝臟臟面的1/3以上外露的患者；

⑤　活動(dòng)性感染，尤其是合并膽道系統感染的患者；

⑥　不可糾正的凝血功能異常的患者；

⑦　有心臟起搏器植入病史的患者；

⑧　有癲癇或嚴重心律失常病史，并且在近期（6個(gè)月之內）有過(guò)大面積心肌梗死的患者。

這些禁忌證幫助醫生確定哪些患者不適合接受IRE治療，并避免可能的風(fēng)險和并發(fā)癥。

圖1肝癌不可逆電穿孔術(shù)后灰階超聲表現（圖片來(lái)源為超聲引導肝癌不可逆電穿孔消融治療臨床實(shí)踐指南(2023版).中華超聲影像學(xué)雜志）

根據圖1的觀(guān)察結果，在肝癌不可逆電穿孔術(shù)后，出現了以下灰階超聲表現：

a. 消融后即刻，消融區域表現為邊界清晰的低回聲區。

b. 隨后，消融灶周邊逐漸出現一環(huán)狀高回聲帶。

這些超聲表現可以幫助醫生評估消融治療的效果和局部組織的變化。

圖2肝癌不可逆電穿孔術(shù)后即刻超聲造影表現（圖片來(lái)源為超聲引導肝癌不可逆電穿孔消融治療臨床實(shí)踐指南(2023版).中華超聲影像學(xué)雜志）

     超聲造影是通過(guò)反映病灶內微循環(huán)灌注情況，使超聲從解剖學(xué)成像上升到功能學(xué)成像，明顯提高超聲診斷的敏感性和特異性。目前多個(gè)指南均推薦將超聲造影作為術(shù)中即刻IRE消融療效的評價(jià)手段。由于IRE消融獨特的原理，其消融后超聲造影表現與傳統熱消融有所不同。現有研究表明，在IRE消融后即刻，消融灶呈無(wú)增強，隨后造影劑逐漸向心充填形成環(huán)狀高增強帶（見(jiàn)圖2）。IRE消融術(shù)后10分鐘內，超聲造影所示的無(wú)增強區與術(shù)后組織病理測值相關(guān)性最高。考慮到療效評估的時(shí)效性和準確性，我們建議在肝癌IRE消融后即刻使用超聲造影檢查對消融灶范圍進(jìn)行初步評估，以指導后續治療。在后續隨訪(fǎng)過(guò)程中，增強MRI仍然是目前國內外首選的檢查手段，它可以有效評估IRE術(shù)后并發(fā)癥及中長(cháng)期消融療效。

參 考 文 獻

1.中國醫藥教育協(xié)會(huì )介入微創(chuàng )治療專(zhuān)委會(huì )納米刀腫瘤消融學(xué)會(huì ),超聲引導肝癌不可逆電穿孔消融治療臨床實(shí)踐指南(2023版).中華超聲影像學(xué)雜志,2023，32(12) : 1013-1020. DOI: 10.3760/cma.j. cn131148-20231018-00168